ЛЮДМИЛА БУТЕНКО: «Умение поставить дифференцированный диагноз требует титанической работы над собой»

В этом году на экзаменах в Европейской школе остеопатии была поднята тема, над которой я многие годы своей работы размышляла и которую считаю важнейшей для профессионала, - тема дифференцированного диагноза. Это – событие в новейшей истории медицины. Несмотря на то, что отношение к организму как единому целому в остеопатии всегда было одним из основополагающих принципов, дифференцированный диагноз каждый остеопат открывал для себя с годами опыта. В те времена, когда я сдавала экзамены в ЕШО, в учебной практике такие глобальные вопросы не поднимались: с нас спрашивали техники и знание теории...

Когда пациент приходит к доктору, у него может быть масса сочетанных диагнозов: болит голова, ломит колено, мучает кашель. По поводу колена ему поставлен артрит, по поводу кашля – бронхит. Но я понимаю, что колено – следствие дисбаланса тазовой кости, тазобедренного сустава. Там пока еще боль не проявлена, но уже готова дисфункция. Мы принимаем диагноз «артрит коленного сустава», но причина-то в другом… При менструальных болях или, например, задержке стула тоже нередко ставятся поверхностные диагнозы, не вскрываются действительные причины.  Традиционно такие проблемы не связываются с общим состоянием брюшной полости, которое и порождает целый букет дисфункций: нарушения баланса коленного сустава и менструального цикла, проблемы с пищеварением. Кистозный эндометриоз будет лечить гинеколог, нарушения пищеварения – гастроэнтеролог, колено – ортопед. По сути же, здесь есть одна общая проблема, которая кроется в правой подвздошной области при соединении тазовой кости с бедром. Если мы это напряжение вскрываем, то функционирование пищеварительной, мочеполовой систем и опорно-двигательного аппарата приходит в норму. То есть дифференцированный диагноз подводит к тому, что есть первопричина у всех проявлений, на которые жалуется пациент.

Дифференцированный диагноз важен не только для остеопатической практики, но и для аллопатической медицины, в которой существует жесткое деление на специализации и где врачи конкретных направлений не видят связей организма как единого целого. Для остеопатии же это принципиально – рассматривать организм как единое целое, раскрывать первопричину отдельных проявлений. Конечно, если было длительное нарушение упомянутых функций, то на долечивании пациентом должны заниматься конкретно ортопеды, гинекологи, гастроэнтерологи.  Но смогут ли они, не увидев первопричины, работать со следствиями? Они привыкли разбираться с выраженной проблемой. Убирать следствия – титанический труд, очень длительный, требующий тонкого понимания динамики процесса. Ведь назначить препараты – это одно, а увидеть, как под их воздействием меняется организм, - совершенно иное.

Недавно в нашей клинике лечился один ребенок. Сначала все шло планомерно, а потом вдруг стала проявляться малообъяснимая закономерность: на сеансе наблюдается положительный результат, а к следующему пациент приходит с прежними симптомами. Когда я посмотрела мальчика, то нашла сколиоз, который возникает в период внутриутробного развития. Следствием была торсия ЦНС, невральной трубки, спинного и головного мозга с нарушением положения костей черепа. Как только мы с лечащим врачом Варварой Любарской смогли высвободить эти органы, получили стойкий результат. Всегда важно заглянуть более глубоко, чем в ситуации, когда мы просто осматриваем пациента, пальпируем его тело. Тогда, возможно, удастся выйти на такое прослушивание и продумывание каждого случая, которое приоткрывает основы  мирообразования и мирорегуляции.

Сегодня дифференцированный диагноз – требование ЕШО. Замечательно, что это требование категорично, что оно доминирует во время экзаменов: студенты-остеопаты должны учиться правильно приступать к разбору клинической картины.  Когда приходит пациент с хорошо поставленным диагнозом – для каждого профессионала это как глоток свежего воздуха. Это значит, что пациент врачом продуман. В реальности очень мало таких пациентов, над которыми врач думает. Прием у остеопата длится час, и таких приемов с каждым пациентом бывает три-пять и более. В течение всего этого времени доктор анализирует, думает, ищет причину. Как правило, те вопросы, которые первоначально беспокоили пациента, снимаются быстро. Далее мы доходим до ядра, до того, что называется дифференцированным диагнозом.

Я называю спецназом небольшую горстку настоящих профессионалов-остеопатов, которые сегодня умеют ставить дифференцированный диагноз, которые через свои умы, души, руки пропускают пациента, отыскивая первопричину его недугов. Все ли врачи к этому готовы? Подобная практика требует серьезных психологических затрат, титанической работы над собой.

Очень часто бывает, что врачи назначают препараты, они не работают - и доктор перекладывает вину на пациента: неверно лечится, неправильно принимает...  Такое перекладывание вины не есть движущая сила для развития профессионала. В остеопатии существует принцип: «Правило артерии первично», то есть – раз сосуд есть, он должен нести кровь. Не делая определенных тестов, нельзя понять, что кровь не поступает в конкретный участок тела. Назначаем препараты для головного мозга, а кровь туда просто не доходит, соответственно, не питает тот орган, которому адресована. Всегда надо искать, где в организме есть блок, что мешает ему быть целостной системой. У остеопатов есть такие техники, благодаря которым мы можем выходить на раскрытие клетки, деформировавшейся ещё внутриутробно, искаженной стрессом или вирусом. Раскрывшись под действиями остеопата, такая  клетка дает раскрытие всей системы.

Когда думающий доктор находится в процессе рассуждения совместно с пациентом – пациент это чувствует. Если же врач по заданной формуле, в форматном мышлении быстро, не рассуждая, назначает препараты, это тоже становится очевидно тому, кого он лечит. В общении  «доктор-пациент» есть большой процент невербального. Когда устанавливается безмолвное доверие, тогда действительно наступает диалог. Большое искусство – войти в этот диалог. Большое искусство – найти здоровье в разбитом недугом теле. Это может быть сделано через тембр речи, скорость подачи информации, вовремя взятую паузу… Конечно, чем более опытен доктор, тем с меньшими погрешностями он сможет понять пациента. Остеопатия – откровенный разговор пациента с врачом, открывающий путь к саморегуляции организма, дающий выход из дискомфорта и дисбаланса.

ТАТЬЯНА СЕРИКОВА: «Каждый из нас может придумать себе болезнь»

Считается, нет диагноза – не о чем говорить. Это посыл от того, кто наблюдает, а не от того, кто непосредственно страдает, от доктора, а не от пациента. Вообще, диагноз – это перевод ситуации на профессиональный язык, не более того. А мы часто ставим постановку диагноза во главу угла.

Но, на мой взгляд, надо учитывать следующее: мы – живые, и категория «диагноз» не поможет в понимании того, что с человеком происходит. Есть понятие «состояние», а состояния постоянно меняются. Они зависят от очень многих параметров, в первую очередь, от нашего сознания, от отношения к болезни, к доктору, в конце концов, к окружающему миру и самому себе.

Так вот, состояние – нечто глобальное и важное для доктора, потому что его можно изменить. И это заложено в самой природе человека. Диагноз – то, что человек придумал. А состояние – то, что дано Богом и природой. В контексте разговора о состоянии пациенту гораздо легче объяснить, что это состояние можно изменить, я помогу вам это сделать, но вы будете работать вместе со мной. Такой тандем по договоренности приводит к тому, что человек понимает и верит: то, что с ним происходит, - не приговор. В отличие от диагноза, который однажды ставится, а дальше человек с ним всю жизнь ходит от одного доктора к другому.

Диагноз ставится, чтобы профессионалы понимали, какие системы задействованы в процессе изменений в организме. Когда речь идет о состоянии, присутствует одна очень важная деталь, - пациент верит, что это изменяемо, что он может быть здоров. Потому что у огромного количества людей эта вера просто стерта. Типичный пример – грыжи. Приходит пациент, озвучивает мне диагноз, приносит МРТ, снимки и т.д. «У меня грыжа 3 мм, очень болит спина…» Между тем известно, что грыжи – это в принципе рентгенологический диагноз. То есть это картинка, фиксированная у конкретного человека в конкретный промежуток времени. Она ничего не говорит об его общем состоянии, это просто выхваченный костный фрагмент. А человек - нечто большее, чем данная локальная структура, изображенная на этой картинке. Мне же нужно не только и не столько видеть этот снимок – требуется понять, как вообще взаимодействуют системы данной живой субстанции.

Мне в настоящий момент интересны люди, которые хотят быть здоровыми. Они понимают, что здоровье – это большая работа; в болезни человек влезает тогда, когда он ничего не делает для себя, когда он к себе относится наплевательски.  А вот когда мы хотим стать здоровыми, тогда нужны знания, дисциплина, последовательность, понимание ситуации и хороший союз с тем, кто тебе помогает. То есть доктор и пациент должны быть единомышленниками. Если пациент «принес себя» доктору (я не говорю о крайне тяжелых состояниях, которые меняют сознание человека и, следовательно, его личность), то начинается поиск. Он начинается с необходимости понять, кто перед тобой. Как правило, в аллопатической медицине это не учитывается. А на самом деле исход лечения, вопрос возможности выздоровления будет определяться, прежде всего, психотипом пациента. Потому что именно мы сами, каждый из нас, может придумать себе болезнь и создать ее впоследствии – лелеянием, подпитыванием, мыслями о ней. Все это постепенно обязательно материализуется. И, наоборот, человек может уйти от самой страшной болезни, убеждая себя, твердо веря, что будет здоров. Если движение в сторону этого самоубеждения есть, то обязательно будет победа.

Наша цель в любом случае – вывести человека из того состояния, в котором ему плохо. Вопрос – зачем он туда залез? Часто люди не осознают, зачем они там оказались.

Дифдиагноз – это, в сущности, поиск и выбор. Сначала поиск, а потом выбор доктора. Но никогда не надо забывать, что любой выбор субъективен.

Умение поставить дифдиагноз - самое сложное. Дифференциация - всегда высший пилотаж. Это когда я могу понять и принять разные варианты, вне зависимости от того, ставлю я диагноз или оцениваю состояние. Диагноз – конкретные изменения материальной структуры органической субстанции, а состояние – это начальные этапы болезни, которые  в скором будущем приведут к тем самым органическим изменениям, если их сейчас не убрать. И на этом этапе остеопатия просто незаменима. Она помогает эмоционально ожить. Сознание включается, нацеливается на здоровье, потому что после первого сеанса, как правило, человек чувствует облегчение. А значит, у него появляется доверие, потом вера и верность – тому, что он может быть здоров.

ВАДИМ САМИГУЛИН: «Нужна не дифференциация а, наоборот, интеграция»

Понятие "дифдиагноз" существует повсеместно в нашей медицине. Только, ввиду предельной узости наших аллопатических специалистов, на деле это - "спихотерапия". Таких, как доктор Хаус у нас (а тем более - у них) на самом деле, крайне мало. Никто не заинтересован лечить не свою патологию, поэтому возможности развить способность видеть ситуацию в комплексе у большинства московских специалистов нет. Дифдиагноз наиболее повседневен для врачей на периферии, где узких спецов мало, в основном - только хирурги и терапевты, которые с практикой научаются прекрасно лечить все подряд.

В Англии же, как я понимаю, накопился соответствующий опыт общения с медицинскими властями, когда надо строго соответствовать утвержденной ими схеме лечения. Тут уже не до экспериментов - несмотря на то, что фактически можно остеопатически лечить и свежие переломы, и онкологию, и что угодно: при возникновении конфликтной ситуации одного раза окажется более чем достаточно. Поэтому вовремя нужно оценить степень риска и отказаться от лечения (то есть отправить к профильному специалисту).

В остеопатии, гомеопатии и т.д. человек рассматривается как целостность и лечение, соответственно, целостное, поэтому понятие дифдиагноза неактуально в отрыве от взаимодействия с аллопатами. Нужна не дифференциация а, наоборот, интеграция.

В данном случае я имею в виду вообще гомеопатический принцип - информационное лечение "подобного подобным", исцеление посредством запуска собственных ресурсов (обычно через обострение), в отличие от аллопатического, когда нужно, наоборот, ослабить угрожающее обострение посредством воздействия на симптомы (т.е. лечение "противоположное противоположным").

Важный нюанс – отдельное существование и, тем более, противостояние гомеопатической и аллопатической медицины считаю противоестественным. Острые состояния лечатся аллопатически, а хронические - гомеопатически. А самое главное - профилактика, что всем известно и всеми тотально игнорируется.

ВАРВАРА ЛЮБАРСКАЯ: «Надо чувствовать тело в его совокупности»

Учитывая личный опыт сдачи экзаменов в Европейской школе остеопатии за выпускной курс, могу сказать следующее: нужно очень внимательно следить за контекстом каждой задачи, потому что в клинической картине могут быть указания, которые надо воспринимать как симптом или додумывать как симптом. Например, был случай с девушкой 20 лет, которая не хотела заниматься спортивной гимнастикой. Родители ее заставляли, у нее было огромное количество тренировок… Если присутствует элемент насилия, имеет место расстройство гипоталамуса, значит, нужно учитывать, что в теле все время стресс, и именно это приводит к нарушениям менструального цикла…  Также всегда нужно учитывать специфику деятельности человека, например, если он часто летает, в самолете сидит неподвижно часами. И на экзамене такая подсказка одной нашей коллеге-отличнице не указала на то, что у пациента может быть элементарный флеботромбоз (что бывает очень часто у людей старше 40 при длительном сидении).

Конечно, для того чтобы поставить дифдиагноз, надо хорошо представлять патологию позвоночника и все процессы, которые там могут происходить; знать их клинические проявления и уметь дифференцировать одно от другого, представляя, конечно, их единство. Неплохо помнить, что позвонок всегда сползает вперед, потому что у него наибольшее сродство  с передней связкой, а у хряща – с задней.  Хрящ всегда сползает назад и пальпируется в виде ступеньки. У меня на экзамене была именно такая задача, и об этой особенности надо обязательно говорить при постановке дифдиагноза. Если вы хорошо знаете анатомию, ловите все подсказки, содержащиеся в условии задачи, то особых проблем быть не должно.

На экзаменах был интересный вопрос о гемианопсии (выпадении полей зрения), много задач касалось людей, которые много сидят за компьютером – у них идет напряжение мышц шеи. Это сильно нарушает как отток, так и приток крови к голове, вызывая соответствующие расстройства. Следует знать анатомию вагуса, он иннервирует и заднюю черепную ямку, а ущемление вагуса тоже может давать клинику затылочных болей. Обо всем этом полезно помнить при постановке дифдиагноза.

Поставить дифдиагноз – значит дифференцировать один диагноз от другого в зависимости от того, какая перед вами клиническая картина. Если человек не может «разойтись» в течение 30 минут после подъема с постели, то не стоит сразу ставить диагноз «болезнь Бехтерева». Это может быть артрит или просто возрастные показатели. Вот когда человеку требуется больше часа, чтобы «разойтись», тогда можно говорить о других диагнозах...

Я не считаю, что способность поставить дифдиагноз является показателем более высокого профессионализма. Одно дело – умение слышать, понимать, чувствовать тело, а другое дело – теоретические построения. Они, конечно, прилагаются. Однако бывают случаи, когда у  человека есть хороший теоретический багаж, но как остеопат он, что называется, безрукий – и о каком профессионализме тогда можно говорить? Конечно, я пойду лечиться к тому остеопату, который кладет руки и понимает, что в теле происходит.   Надо чувствовать тело в его совокупности, видеть, как оно держится. То, как под твоими руками движется тело, – это твоя суть как профессионала, то, насколько ты вообще понимаешь остеопатию.

СЕРГЕЙ ГОРДЕЕВ: «Нужно быть очень внимательным к мелочам»

При постановке дифдиагноза нужно быть очень внимательным к мелочам, но не стоит закапываться в них слишком глубоко. Высок процент случайности и спонтанности. Наша задача -  постановка именно остеопатического диагноза, а не врачебного. А студенты ЕШО, имеющие традиционное высшее образование, очень часто идут по медицинскому пути. И залезают в такие дебри, из которых выхода уже не находят.

Я с удовольствием пересматриваю записи семинаров Рензо Молинари. Меня всегда поражает, как его работа артистична, все движения выверены практически до идеала. И в то же время в них нет никакой позы. Очень важна точность маневра - он именно так и воспринимает мир. В очередной раз понимаешь, что всегда есть выбор между эффектностью и эффективностью. Тело хрустит – это эффектно, но не всегда нужно…

Я – структуральщик, и когда начинал работать, достаточно часто прибегал к трастам. Это было эффективно. Но чем больше я работаю, тем реже применяю такие техники. Когда ты в процессе общеостеопатического лечения устраняешь паразитные мышечные тяги, зачастую патология, на которую изначально обратил внимание, в ходе артикуляции уходит. То есть когда ты возвращаешься к выявленной патологии – ее уже нет. Ты размял тело – проблема ушла. И даже если патология остается, то для избавления от нее требуются не активные усилия, а легкое касание. Это как камень на краю: чуть пальчиком тронул – и он улетел...

Имя *

Email